ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *
กรณีคนไข้กลุ่ม แม่และเด็กคลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้กลุ่มคลินิกวัณโรคคลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้ Stroke คลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้ Palliative Care คลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ
กรณีคนไข้ Intermediate Care คลิกที่นี่ เพื่อใช้แบบฟอร์มเฉพาะ ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): * Email: * โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูลซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาดกรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome ขอบคุณครับ... เขตพื้นที่หน่วยบริการ : รุนแรงระดับ: * --- ต่ำ-ดูแลตัวเองได้ ปานกลาง-แทรกซ้อนดูแลเองได้บางส่วน สูง-ซับซ้อนต้องช่วยเหลือเกือบทั้งหมด --- ประเภทผู้ป่วย: * เจ็บป่วยเรื้อรัง(DM,HT) เจ็บป่วยเรื้อรัง(DM) เจ็บป่วยเรื้อรัง(HT) COPD Asthma หลังผ่าตัด กายภาพบำบัด กระดูกและข้อ หลอดเลือดสมอง(Stroke) Traumatic จิตเวช โรคติดต่อ CKD CAPD (ล้างไตฯ) HD (ล้างไตฯ) IC STEMI มะเร็ง ตา ENT URO เด็ก ผู้พิการ ผู้สูงอายุ Palliative Care อื่นๆ วัณโรค แม่และเด็ก Long Term Care Return to Work ผู้ป่วยในพระราชานุเคราะห์ COVID-19 ที่อยู่ขณะพักฟื้น: * สถานที่ใกล้เคียง เบอร์โทรศัพท์: เบอร์โทรสำรอง สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม HN: * การวินิจฉัย: * วันที่ Admit:* วันที่ D/C:* วันนัด: เพศผู้ป่วย: * ชาย หญิง อายุ: * เลขประชาชน 13 หลัก: สิทธิการรักษา: UCประกันสังคมข้าราชการต่างด้าว-กัมพูชาต่างด้าว-พม่าต่างด้าว-ลาวอื่นๆ วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: * W-02 IPD หอผู้ป่วยห้องคลอด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-03 IPD หอผู้ป่วยหลังคลอด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-04 IPD หอผู้ป่วยนรีเวช รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-05 IPD หอผู้ป่วยเฉลิมพระบารมี ชั้น2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-06 IPD หอผู้ป่วยเฉลิมพระบารมี ชั้น3,4 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-08 IPD หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย 1 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-09 IPD หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย 2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-10 IPD หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง 1 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-11 IPD หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง 2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-12 IPD หออภิบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรม (SICU1) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-13 IPD หออภิบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรม (SICU3) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-14 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ 5 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-15 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ 6 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-16 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ 7 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-18 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 1 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-19 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-20 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 3 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-211 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 4 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-212 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 5 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-22 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 6 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-23 IPD หอผู้ป่วยอายุรกรรม 7และสงฆ์อาพาธ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-24 IPD หออภิบาลผู้ป่วยหนักอายุรกรรม (MICU1) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-25 IPD หออภิบาลผู้ป่วยหนักอายุรกรรม (MICU2) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-26 IPD หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-27 IPD หอผู้ป่วยเคมีบำบัด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-28 IPD CCU รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-29 IPD หอผู้ป่วยพิเศษอายุรกรรม 4 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-30 IPD หอผู้ป่วยพิเศษอายุรกรรม 5 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-31 IPD หอผู้ป่วยพิเศษอายุรกรรม 7(สงฆ์อาพาธ) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-33 IPD หอผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกชาย รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-34 IPD หอผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกหญิง รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-35 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ 3 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-36 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ 4 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-38 IPD หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม 1 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-39 IPD หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม 2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-40 IPD หออภิบาลผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-41 IPD หอผู้ป่วยทารกแรกเกิด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-42 IPD PICU รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-43 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ 2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-45 IPD หอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-46 IPD หอผู้ป่วยพิเศษ ตา หู คอ จมูก รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-47 OPD หน่วยไตเทียม รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-48 OPD หน่วยหัวใจ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-49 OPD คลินิกกระตุ้นฯ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-50 OPD หน่วยอุ่นรัก รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-51 OPD สูติ - นรีเวชกรรม รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-52 OPD ศัลยกรรม รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-53 OPD อายุรกรรม รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-54 OPD ศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-55 OPD จักษุวิทยา รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-56 OPD โสต - ศอ - นาสิก รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-57 OPD กุมารเวชกรรม รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-58 OPD กายภาพบำบัด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-59 OPD แพทย์แผนไทย รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-60 หน่วยงานการพยาบาลชุมชน รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-61 กลุ่มงานจิตเวช รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-62 OPD ศัลยกรรมช่องปากและใบหน้า รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-63 หอผู้ป่วยศัลยกรรมช่องปากและใบหน้า รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-64 OPD One day surgery (ODS) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-65 IPD หอผู้ป่วยปาริชาต(Psychiatic) รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-66 IPD RCU รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-67 OPD ศูนย์รังสีรักษา รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-68 OPD หน่วยเคมีบำบัด รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-69 งานโภชนาการ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-70 IPD หอผู้ป่วยพิเศษอายุรกรรม 6 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-71 IPD หอผู้ป่วยพิเศษอายุรกรรม 3 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-72 SICU2 รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-73 สังคมสงเคราะห์ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช W-74 IPD ICU CVT รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่: เพศเด็กแรกเกิด: - ชาย หญิง น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม): ชื่อผู้ป่วย: * ข้อความ: * (สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,การรักษาที่ได้รับ) สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย: ช่วยเหลือตัวเองได้ ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้ End of Life เสียชีวิต วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน: ไม่มี อุปกรณ์ทำแผล อุปกรณ์สวนปัสสาวะ อุปกรณ์ฉีดยา อุปกรณ์ให้อาหารทางสายยาง Foley's Cath Urine Bag NG Tube Radivac Drain สาย Oxygen Canular สายดูดเสมหะ สายเท้งคอลฟ (Tenckhoft Catheter) Syringe ให้อาหาร Syringe ฉีดยา Syringe Insulin Condom Portex tube Silver tube ท่อหลอดลมคอ อื่นๆ อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน: ไม่มี Traction รอกยืดข้อ ไม้ค้ำยัน ไม้เท้า 1 ปุ่ม, 3 ปุ่ม วอร์คเกอร์ เตียง ที่นอนลมแบบรังผึ้ง ที่นอนลมแบบรอน รถเข็น กระเป๋า/กล่องกายภาพ ถัง O2 0.5 Q พร้อมรถเข็น ถัง O2 1.5 Q พร้อมรถเข็น ถัง O2 1,800 ปอนด์ เครื่องผลิต O2 หัวเกย์ออกซิเจน ชุดพ่นยาสำหรับผู้ใหญ่ ชุดพ่นยาสำหรับเด็ก เครื่องดูดเสมหะไฟฟ้า เครื่องดูดเสมหะแบบใช้เท้าเหยียบ เครื่องดูดสูญยากาศที่แผล แนวทางการเยี่ยมบ้าน: ดูแลทั่วไป เยี่ยมภายใน 1-2 วัน เยี่ยมภายใน 5-7 วัน เยี่ยมภายใน 14 วัน เฝ้าระวังการติดเชื้อในช่องท้อง การดูแลแผล Exit site เฝ้าระวังความเสี่ยงก่อนคลอด ดูแลหลังคลอด ดูแลการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ดูแลแผลผ่าตัด ดูแลสายสวนคาปัสสาวะ ดูแลการใช้เครื่องดูดเสมหะ ดูแลการใช้ที่นอนลม ดูแลการใช้เตียงนอน ดูแลการใช้รถเข็น ดูแลการใช้รอกยืดข้อ ดูแลการใช้ไม้ค้ำยัน ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ไม่ให้มีฝุ่นควัน ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน จัดเตียงให้ลุกนั่งสะดวกไม่เสี่ยงต่อการพลัดตก ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน จัดเตียงชิดฝาผนัง หรือมีไม้กั้นเตียง ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน จัดที่นอนให้นุ่มป้องกันแผลกดทับ ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ประตูห้องน้ำกว้างพอสำหรับรถเข็น ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ให้มีทางลาด ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน ปรับสภาพห้องน้ำห้องส้วมให้ใช้สะดวก ดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้าน มีราวฝึกเดิน ดูแลติดตามเยี่ยมให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติ ดูแลกระตุ้นให้มารับบริการตามนัด การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด ดูแล Colostomy Wound Care ดูแลเจาะคอ การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค การรับประทานยา ติดตามเจาะ DTX วัดความดันซ้ำเป็นระยะ การชั่งน้ำหนักที่บ้าน คัดกรองการสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การพลิกตะแคงตัว การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การป้องกันภาวะแทรกซ้อน ข้อติด การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การฟื้นฟูสภาพ บริหารและออกกำลังกาย การฟื้นฟูสภาพกล้ามเนื้อ การฟื้นฟู การบริหารข้อต่างๆ การฟื้นฟู บริหารปอด เคาะปอด ฝึกหายใจ การฟื้นฟู้ ฝึกทรงตัว นั่ง ยืน เดิน การฟื้นฟูสภาพ การทำสมาธิบำบัด การฟื้นฟู กระตุ้นพัฒนาการเด็ก เอกสารแนบ: ข้อจำกัดการแนบไฟล์
Powered by Help Desk Software HESK - brought to you by Help Desk Software SysAid
