Smart COC ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน นครศรีธรรมราช - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 11 นครศรีธรรมราช

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 11 นครศรีธรรมราช

Smart COC นครศรีธรรมราช > Smart COC ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน นครศรีธรรมราช > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 11 นครศรีธรรมราช

แบบฟอร์มแบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยข้อสะโพกหักหลังใส่ข้อสะโพกเทียม

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...

เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
เบอร์โทรศัพท์:
HN: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	ชาย หญิง
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:
สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: *
การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่:
เพศเด็กแรกเกิด:	- ชาย หญิง
น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม):

ชื่อผู้ป่วย: *

ข้อความ
(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,
การรักษาที่ได้รับ): *

ชื่อผู้ดูแล: { }ความสัมพันธ์:{ }
ปัจจัยเสี่ยง
[  ]เบาหวาน   [  ]ความดันโลหิตสูง [  ]กระดูกพรุน [  ]โรคอ้วน [  ]สูบบุหรี่   [  ]ประวัติหกล้ม
รายละเอียดการผ่าตัด
วันที่ผ่าตัด: { } ชนิดข้อสะโพกเทียม : { }
(   )ด้านหลัง   (  )ด้านหน้า   (   )ด้านข้าง
การป้องกันลิ่มเลือด: { } การจัดการความเจ็บปวด: { }
การเคลื่อนไหวและน้ำหนักที่สามารถรับได้
[  ]แตะปลายเท้าเฉยๆ (TDWB)             [  ]รับน้ำหนักบางส่วน (PWB)
[  ]รับน้ำหนักตามอาการ (WBAT)         [  ]ห้ามรับน้ำหนัก (NWB)
[  ]ใช้ Walker    [  ]ใช้ไม้เท้า   [  ]เดินได้เอง
การฟื้นฟูสมรรถภาพ
[  ]กายภาพบำบัดตามแผน     [  ]ฝึกเดินและทรงตัว
[  ]ฝึกกล้ามเนื้อรอบสะโพก     [  ]ฝึกแขนช่วยการเคลื่อนไหว
การดูแลแผลผ่าตัด
[  ]เปลี่ยนผ้าปิดแผลตามแผน
[ ]ประเมินสัญญาณติดเชื้อ (ประเมิน2 อาทิตย์ )  (ประเมิน 1 เดือน) (ประเมิน 3 เดือน) (ประเมิน 6 เดือน)  
[  ]ให้คำแนะนำการดูแลแผล
อุปกรณ์ที่นำกลับบ้าน
[  ]Walker     [  ]ไม้เท้า   [  ]ที่นั่งชักโครกสูง    [  ]เตียงปรับระดับ    [  ]เบาะรองนั่ง [  ]ถุงน่องแรงดันสูง
แนวทางการเยี่ยมบ้าน
[ ]ดูแลทั่วไป   [ ]เยี่ยมภายใน 1-3 วัน   [ ]เยี่ยมภายใน 7 วัน
เป้าหมาย:
- ป้องกันการหกล้ม                        - ติดตามการหายของแผล
- ประเมินการเดินและการรับน้ำหนัก   - ให้กำลังใจและคำแนะนำ
สภาพปัญหาและแผนการดูแลต่อเนื่อง
1. ปัญหา: { }  แผนการดูแล: { }
2. ปัญหา: { }  แผนการดูแล: { }
3. ปัญหา: { }  แผนการดูแล: { }

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:

ช่วยเหลือตัวเองได้
ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง
ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้
End of Life
เสียชีวิต

วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์

สนับสนุนโดย พญ.ชูหงส์ มหรรทัศนพงศ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปราสาท จ.สุรินทร์ โทร.044-551295