|
การรับรู้ต่อภาวะโรคที่เป็น
|
ผลการดูแลสุขภาพ
|
|
1. การรับรู้ต่อภาวะโรคที่เป็น
1.1 ผู้ป่วยและญาติรับรู้ว่าเป็นโรคอะไร
1.2 ผู้ป่วยและญาติรับรู้อาการแสดงของโรค
1.3 ผู้ป่วยและญาติรับรู้การปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรค
1.4 ผู้ป่วยและญาติรับรู้อาการแสดงที่ต้องมารพ.ก่อนนัด
1.5 ปัญหาในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
หมายเหตุ………………………………………………
|
รับรู้ ไม่รับรู้
รับรู้ ไม่รับรู้
รับรู้ ไม่รับรู้
รับรู้ ไม่รับรู้
มี ไม่มี
หมายเหตุ…………………………
|
|
รายการประเมินการดูแล(INHOMESSS)
|
ผลการดูแลสุขภาพ
|
|
1.การเคลื่อนไหว(immobility)
กลุ่มที่ 1 ระดับความสามารถ ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ (นอนติดเตียง)
กลุ่มที่ 2 ระดับความสามารถ ทำกิจวัตรบนเตียงแต่ยังยืนไม่ได้ หรือยืนได้ต้องใช้ไม้เท้าและคนพยุง กินข้าวเองได้ ใส่-ถอดเสื้อ กางเกงเอง พูดคุยรู้เรื่อง เคลื่อนย้ายไปที่อื่นไม่ได้ ใช้รถเข็น นั่งในการไปที่อื่น(ติดบ้าน)
กลุ่มที่ 3 ช่วยเหลือตนเองได้ในท่านั่ง ยืนเองได้หรือร่วมกับไม้เท้าโดยไม่ต้องมีคนพยุง หรืออาจต้องมีคนเดินข้างๆบ้างคอยระวัง เริ่มออกมาจากในบ้านเดินรอบบ้านได้ พร้อมกลับเข้าสู่สังคมเดิม(ติดสังคม)
|
ด้านการเคลื่อนไหว (immobility)
ทำกายภาพบำบัดตามระดับอาการ
เหมาะสม ไม่เหมาะสม
แนวทางการสนับสนุนการ ช่วยเหลือคือ................................................................
ภาวะแทรกซ้อน
แผลกดทับ มี ไม่มี
ข้อติด มี ไม่มี
|
|
2.อาหาร(nutrition)
อาหารครบ 5 หมู่ ลดหวาน ลดเค็ม ลดมัน เพิ่มผัก เพิ่มปลา
หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มประเภท ชา กาแฟ น้ำอัดลม และเครื่องดื่มประเภทมึนเมา เช่น สุรา กรณี มี สาย NG tube ไม่มี สาย NG tube
1 ก่อนให้อาหาร ตรวจสอบสายให้อาหารอยู่ตำแหน่งเดิม
เลื่อนไม่เกิน 2 นิ้วดันกลับ มากกว่า2 นิ้วปรึกษาทีมสุขภาพใกล้บ้านทดสอบอาหารในกระเพาะก่อนให้
2 สังเกตสี ไม่มีสีดำ หากมากกว่า50ซีซี รอ1ชม.แล้วทดสอบใหม่ ถ้ายังมากกว่า50ซีซีงดเป็นมื้อถัดไป
3 การจัดท่านอนให้นอนศีรษะสูงขณะให้อาหารและหลังให้อาหาร30นาที
4 การดูดเสมหะควรทำก่อนให้อาหารทางสายยาง
5 อุปกรณ์การให้อาหารสะอาดเตรียมอาหารสะอาด
ล้างมือก่อนเตรียมและก่อนให้อาหาร
|
ด้านอาหาร(nutrition)
เหมาะสม
ไม่เหมาะสม
แนวทางการสนับสนุนการ ช่วยเหลือคือ................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
|
|
3.สภาพบ้าน และสิ่งแวดล้อม (housing) สะอาด ไม่เสี่ยงอุบัติเหตุ
ไม่มีแหล่งเพาะพันธ์ยุง ไม่มีแหล่งก่อโรค
กำจัดขยะติดเชื้อ/ไม่ติดเชื้อเหมาะสม
อากาศถ่ายเทดี เหมาะสม
|
สภาพบ้าน/และสิ่งแวดล้อม (housing)
เหมาะสม ไม่เหมาะสม
แนวทางการสนับสนุนการ ช่วยเหลือคือ.....................................................................................
|
|
4.เพื่อนบ้าน ชุมชน (other people) ความสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน
เมื่อครอบครัวผู้ป่วยมีปัญหาเพื่อนบ้านสามารถให้การช่วยเหลือได้หรือไม่
|
เพื่อนบ้าน ชุมชน (other people)
ความสัมพันธ์ดี ไม่ดี
.......................................................................................
|
|
5.การใช้ยา(medication) รับประทานยาสม่ำเสมอ ภาชนะที่บรรจุยาเหมาะสม การเก็บยาเหมาะสม ความสามารถของผู้ป่วยและผู้ดูแลในการหยิบยา ความจำ สายตา
|
การใช้ยา(medication)
เหมาะสม ไม่เหมาะสม
.....................................................................................
|
|
6.การตรวจร่างกาย(examination) การตรวจร่างกายเบื้องต้น สัญญาณชีพ ฯลฯ
|
ผลการตรวจร่างกาย(examination)
.........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
|
|
รายการประเมินการดูแล(INHOMESSS)
|
ผลการดูแลสุขภาพ
|
|
7.แหล่งให้บริการ(services) แหล่งบริการที่สามารถช่วยเหลือผู้ป่วย ในชุมชนได้ เช่นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ , หมอครอบครัว อสม. เป็นต้น
|
แหล่งให้บริการ(services)
สะดวก ไม่สะดวก
ทราบช่องทางติดต่อในภาวะฉุกเฉิน(1669)
|
|
8.ความปลอดภัย(safety) สภาพบ้าน, เฟอร์นิเจอร์, อุปกรณ์ พื้นทางเดิน
ห้องน้ำ แสงสว่างเพียงพอ มี สายไฟที่เดินในบ้าน บันไดบ้านชันหรือไม่
|
ความปลอดภัย(safety)
เหมาะสม ไม่เหมาะสม
|
|
9.จิตวิญญาณ(spiritual) ความเชื่อและคุณค่าในแต่ละบุคคล ความรู้สึก สิ่งที่อยู่ในจิตใจ ความหวัง ความต้องการขั้นสูงสุดของชีวิต
|
จิตวิญญาณ(spiritual)
ความหวัง สิ่งที่ยังค้างคาใจ
|
|
อื่นๆ อุปกรณ์
แผลเจาะคอ มี ไม่มี สายสวนปัสสาวะ มี ไม่มี
ออกซิเจน มี ไม่มี อื่นๆ มี ไม่มี
คือ...................................................................
|
อื่นๆ อุปกรณ์
การดูแลแผลเจาะคอ เหมาะสม ไม่เหมาะสม
การดูแลสายสวนปัสสาวะ เหมาะสม ไม่เหมาะสม
ออกซิเจน เหมาะสม ไม่เหมาะสม
|
|
การปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน Barthel index
|
โรงพยาบาล
วันที่............
|
เยี่ยมบ้าน1
วันที่............
|
เยี่ยมบ้าน2
วันที่............
|
|
1. รับประทานอาหารเมื่อเตรียมสำรับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า
*ไม่สามารถตักได้ (0)* ตักอาหารเองได้ แต่ต้องช่วยเตรียม(1) * ตักอาหารได้ปกติ(2)
|
|
|
|
|
2.การล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด * ต้องช่วย(0) * ทำเองได้เอง (1)
|
|
|
|
|
3.ลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้
*ไม่สามารถนั่งได้(0) *ใช้คนทั่วไป 2 คนจึงจะนั่งอยู่ได้(1)*ช่วยพยุงเล็กน้อย(2) □ทำได้เอง(3)
|
|
|
|
|
4.การใช้ห้องน้ำ □ ช่วยตัวเองไม่ได้(0)□ ทำเองได้บ้าง(1)□ ช่วยเหลือตัวเองได้ดี(2)
|
|
|
|
|
5.การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน □ เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้ (0) □ ต้องใช้รถเข็นช่วย(1)
□ เดินได้โดยมีคนช่วย (2) □ เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง(3)
|
|
|
|
|
6 การสวมใส่เสื้อผ้า □ ต้องมีคนสวมใส่ให้ทั้งหมด (0)
□ ช่วยตัวเองได้ประมาณร้อยละ 50 (1) □ ช่วยตัวเองได้ดี(2)
|
|
|
|
|
7 การขึ้นลงบันได 1 ชั้น □ ไม่สามารถทำได้(0)□ ต้องการคนช่วย(1) □ ขึ้นลงได้เอง (2)
|
|
|
|
|
8การอาบน้ำ □ ต้องมีคนช่วยหรือทำให้(0)□ อาบน้ำได้เอง(1)
|
|
|
|
|
9การกลั้นการถ่ายอุจจาระ ใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา
□ กลั้นไม่ได้ (0)□ กลั้นไม่ได้บางครั้ง (1)□ กลั้นได้เป็นปกติ(2)
|
|
|
|
|
10การกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา
□ กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะ (0)□ กลั้นไม่ได้บางครั้ง (1)□ กลั้นได้เป็นปกติ(2)
|
|
|
|
|
สรุปคะแนน
|
|
|
|
|
ผลการประเมิน
|
คะแนนรวม ADL (เต็ม) 20 คะแนน
|
แปรผล
|
|
0 – 4 คะแนน
|
ภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์ : very low initial score, total dependence (ติดเตียง)
|
|
5 - 8 คะแนน
|
ภาวะพึ่งพารุนแรง : low initial score, severe dependence (ติดบ้าน)
|
|
9 - 11 คะแนน
|
ภาวะพึ่งพาปานกลาง : intermediate initial score, moderately severs dependence (ติดบ้าน)
|
|
12 - 20 คะแนน
|
ไม่เป็นการพึ่งพา : intermediate high, mildly severs dependence, consideration of discharging home
|
|
|
Barthel index เพิ่มขึ้น ลดลง เท่าเดิม
|
|
สรุปผลการดูแลที่บ้านตามแนว Holistic Care
ด้านร่างกาย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน มีภาวะแทรกซ้อนคือ .............................................................................................
ด้านจิตใจ/อารมณ์ ดี ไม่ดี ช่วยเหลือโดย...............................................................................................................................
ด้านสังคม/เศรษฐกิจ ดี ไม่ดี ช่วยเหลือโดย...............................................................................................................................
ด้านจิตวิญญาณ ดี ไม่ดี ช่วยเหลือโดย...............................................................................................................................
|
|
ชื่อ...........................................................................................
สถานที่ปฏิบัติงาน ศูนย์ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง รพ.มหาราชฯ
วันที่……………………………………………………………….………………
|
ชื่อ............................................................................................................
………………….……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
สถานที่ปฏิบัติงานงาน………………………………..…………………………………..
วันที่เยี่ยม………………………………..……………………………………………………….
|
